Como diagnosticar a osteonecrose espontânea de joelho?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre o caso de paciente com dor no joelho de início súbito. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a apresentação clínica e diagnóstica da osteonecrose espontânea de joelho.

A osteonecrose espontânea do joelho (ONEJ) é uma desordem de causa incerta descrita classicamente como uma lesão lítica focal que pode ocorrer no côndilo femoral medial do paciente na 5ª e 6ª décadas de vida. Afeta principalmente as mulheres, na proporção de 4:1, causando dor severa de início súbito. Foi descrita primeiramente por Ahlback et al em 1968 como uma entidade clínica distinta da necrose avascular, com o potencial de causar morbidade significativa para o joelho afetado.

Epidemiologia:
    Afeta principalmente as mulheres, na proporção de 4:1;
    Pacientes com idades > 55 e 60 anos, em média;
    Acomete principalmente o côndilo femoral medial em sua área de carga.

Quadro clínico:
    Paciente relata dor severa de início súbito no aspecto medial do joelho proximalmente à interlinha articular;
    Na fase aguda da doença, os pacientes relatam frequentemente dor em atividades de carga, com maior intensidade à noite. Essa dor pode evoluir para melhora gradualmente ou se tornará crônica e incapacitante, dependendo de como estará a lesão;
    Nas primeiras 6-8 semanas que seguem o início dos sintomas, o joelho pode apresentar edema, derrame articular e diminuição do arco de movimento secundário à dor e associada a espasmos musculares;
    Dor à palpação do côndilo femoral afetado, principalmente o medial sobre a área de carga. Palpa-se acima da interlinha articular medial com o joelho em flexão;
    Osteonecrose também pode acometer o côndilo femoral lateral, assim como o platô tibial medial e a patela;
    Até mesmo nos casos onde há melhora dos sintomas, pode ocorrer artrose degenerativa no futuro. Geralmente, em um segmento de 2 anos quase todos pacientes têm evidência de artrose grau I, ou superior, com redução do espaço articular;
    Os pacientes cujos sintomas não melhoram após 6 semanas tendem a seguir um curso pior e mais progressivo da doença. São tipicamente aqueles com grandes lesões que abrangem mais de 50% da largura de seu côndilo femoral.

Abordagem Diagnóstica
Anamnese e exame físico, porém o diagnóstico é decido principalmente pelos exames de imagem, na fase inicial com RNM, nas fases mais avançadas com radiografia.

Radiografias:
    Radiografia do Joelho AP, perfil e axial da patela: o exame é realizado como rotina para todas as patologias do joelho;
    Radiografia de Túnel View: radiografia do Joelho (PA) em 45º de flexão com carga. Apresenta melhor visualização da área de carga dos côndilos femorais;
    Na fase inicial, as radiografias não são capazes de identificar alterações, apesar da sintomatologia significativa;
    A medida que a patologia progride nota-se lesão radioluscente (hipertransparente) com halo de esclerose circundando a lesão. Evidencia-se também o aplainamento do côndilo femoral envolvido;
    Em casos avançados, ocorre um colapso do osso subcondral e as mudanças degenerativas secundárias (artrose) também ficam evidente;
    A largura da osteonecrose pode ser medida na radiografia AP, sendo aquelas que medem menos de 1 cm classificadas como pequenas e aquelas com mais de 2 cm como grandes.

Cintilografia: É mais sensível para diagnóstico. As alterações são notadas até mesmo no estágio I, porém o exame é pouco específico.

Tomografia Computadorizada: Pouco utilizada para o diagnóstico e planejamento do tratamento.

Ressonância Nuclear Magnética: É um método bastante sensível e específico para a avaliação de ONEJ. Em T1 mostra uma área discreta de baixo sinal, cercada frequentemente por uma área de sinal de intensidade intermediária. Já em T2, apresenta alto sinal na borda da lesão, na região do edema da medular óssea.

Classificação

Classificação de Koshino modificada por Aglietti (ONEJ)
    Estágio I: dor no joelho com atividades, porém com radiografias normais e cintilografia positiva;
    Estágio II: há uma área radioluscente na região subcondral da área de carga com aumento da densidade ao redor da lesão. Alterações visíveis na radiografia;
    Estágio III: presença de um halo esclerótico ao redor da lesão radioluscente;
    Estágio IV: ocorre o colapso do osso subcondral com o aumento da lesão e do halo de esclerose ao redor;
    Estágio V: colapso continuado do osso subcondral com a revelação de mudanças degenerativas secundárias. Nesse estágio já há alterações degenerativas artríticas no compartimento afetado, osteófitos e colapso do osso subcondral e artrose do joelho.

fonte: PebMed, escrita por Clara Barreto
imagem: microgen, de envatoelements